落日余晖，村子里的一汪池塘静得像一面镜子，池塘边的枇杷树上结满了青涩的果子，树下开着红艳艳的花朵。这是湖北省团风县上巴河镇标云岗村傍晚的景象，安谧静美。村民刘大爷背着手，哼着小曲从池塘边走来，《健康县域传媒》记者上前与他攀谈起来。
刘大爷刚从村另一头下棋回来，儿女平时工作忙不在身边倒也怡然自乐。三句不离本行，当记者问起健康、看病的话题，刘大爷两手摊开，头扬起展示自己的气色，得意地说，“你看我有多大？”顿了一下，他笑着自答，“我都70了，而且你能看出来我得过癌症不？”说完，一阵爽朗的笑声。
“323”攻坚，团风步入全省前列
约10年前，刘大爷检查出前列腺癌，发现及时，手术成功，如今他依然保持着良好的健康状态。只是人一上年纪，身体问题就会多，如今困扰他的就是高血压和腰椎痛的“老毛病“，而这也让他成为家庭医生重点关照的对象。2017年，我国开始推行家庭医生签约服务，尤其是老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病等慢性病患者成为重点人群。
“那现在看病方便吗？”记者问。
“方便。他会上门检查，身体有问题就会给你开个条子，拿着条子去卫生院看病。卫生院看不了的话，他们就会联系县医院的专家，看病方便多了。以前生病上哪儿看，那全靠自己跑，谁管呢？现在他们上门主动给看，有时候打个电话拿着药就来了”。说着，刘大爷忍不住竖起了大拇指，他口中所说的“他”就是家庭医生，“条子”就是健康处方，他现在享受到的就是团风县“做实家庭医生签约服务、助力县域分级诊疗落地”行动所带来的好处。
解决老百姓“看病难、看病贵”是医改的初衷，如何破解这一难题，各地都在因地制宜地想自己的招数。团风县线上以信息化铺路，让县、乡、村医疗机构互联互通；线下，加强医防融合，做实家庭医生签约，完善诊疗前、中、后服务。这两招就像农民耕地一样，原本自由生长的土地被重新耕作了一番，一垄一畦规划整齐，信息化互联互通就像阡陌交通，家庭医生们行走在各自辖区的乡间小路上，守护着一方健康。
今年2月，湖北省出台《湖北省影响群众健康突出问题“323”攻坚行动方案（2021—2025年）》，拟力争通过3至5年努力，着力解决影响群众健康的心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统病3类重大疾病，高血压、糖尿病2种基础疾病，出生缺陷、儿童青少年近视、精神卫生3类突出公共卫生问题（简称“323”健康问题），降低人群发病率、致死率和疾病负担，打造健康中国行动的“湖北样板”。而在这方面，团风县的工作无疑是走在了全省前列。
团风县卫生健康局局长欧济兵介绍，团风县按照湖北省人民政府2017年6月29日发布“关于推进医联体建设的相关要求”，县域医共体试点工作于2017年10月20日正式启动。三年多来，在团风县委县政府的领导与支持下，县卫生健康局按照“以数据互联互通为支撑，以拓展健康应用为核心，以便民惠民为落脚点”的工作思路，利用信息化和制度手段，将医共体内所有医疗单元（县乡村）联系起来，最大限度的整合县域内群众与健康相关信息。在此基础上，以居民为中心，以家庭医生为载体，实现对居民全方位全生命周期的健康管理；同时，让居民个人参与到自身健康管理和疾病预防中，“以医疗为中心”向“以健康为中心”的转变初具成效。
利用信息化破题，全面推进大健康战略
人们常说看病难，到底难在哪里？同时，因为看病难，老百姓舟车劳顿去外地就医，增加了经济负担，这也加重了“看病贵”的问题。这就需要理顺医患关系，梳理就医秩序，落实分级诊疗，改善老百姓看病就医的可及性。由此，了解老百姓的看病动态，掌握老百姓的健康状况成为团风县破题的方向。
团风县人民医院副院长钟俊分析道，在诊前，居民普遍缺乏基本医学常识，一旦有疾病需要治疗，往往不知道患的是哪方面的病、该找哪个科室看，更难科学的选择医疗机构，分级诊疗的“上转”基本无序。
在诊中，老百姓到医院接受专科治疗的过程中，医生对患者既往的健康状况不清楚，不能及时拿出最适合的治疗方案；诊疗信息也无法为后期康复提供参考。分级诊疗所要求的“信息共享”基本不通。
在诊后，多数患者出院后是需要继续接受健康指导、甚至是需要过渡干预的，但绝大多数患者要么选择继续住院、要么选择回家康复，极少回到基层机构继续治疗，分级诊疗的“下转”基本失控。
以这些问题为导向，团风县实施了硬件改造和升级。在原湖北省卫生专网的基础上，进一步改造提速，满足县乡村信息互联互通的业务需求。同时，按照政府关于停止各企事业单位自建、拓建计算机机房的相关指导意见，结合数据安全要求，将县域全民健康信息平台及医疗卫生业务数据实现云托管。
通过对全县所有医疗机构HIS的改造，完成了以团风县人民医院为核心的医疗业务系统自上而下的县乡村全覆盖，融合诊间建档、诊间随访、诊间会诊、诊间转诊等功能，实现了全县居民诊疗业务数据的互通互用，居民县域就诊一卡通。
与此同时，团风县实现了居民健康信息全部线上管理。他们以县域居民主索引为基础，整合湖北省全员人口库、省妇幼健康管理平台等系统中团风籍人口信息，构建团风县智慧医卫防信息平台。改造电子健康档案信息系统，融合家医签约服务在内的健康服务一体化功能，记录并整合居民全生命周期的健康信息，突出居民健康档案360可视化管理，并将档案信息与县域内所有健康服务业务系统互通共享，为居民享受全方位全生命周期连续健康服务提供依据。
推进“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变
信息化铺路，团风县打通了现实医疗健康服务中的堵点。在线下的工作中，加强医卫融合、县乡村联动，扎实推进和落实家庭医生签约服务成为破解百姓就医难题的重要抓手。
在实际工作中，团风县拓展了家医生服务范围，涵盖基本医疗、基本公卫及个性化健康服务，慢性病管理范围除国家基本公卫要求的重点人群 (高血压、糖尿病、重症精神病、肺结核、新冠肺炎)外，团风县又增加（脑血管病、冠心病、慢支病、慢阻肺病、类风湿病、骨关节病、甲状腺病)7种，共计12种。
同时，建立了基层医疗、基本公卫业务协同机制，增强公卫服务中“医”的比重，提高服务质量、提升居民获得感。钟俊告诉记者，“这就好比做完体检没有后续的医疗健康服务，那就等于没做。我们不仅要摸清老百姓的健康状况，建立健康档案，更重要是为老百姓的健康做服务”。为了补足家庭医生的技术短板，团风县建立了县乡村三级联动模式，家庭医生可通过手机记录履约信息、随时发起转会诊，取得县级专家的支持。
另外，为较好解决基层服务能力不足、公卫技术薄弱等问题，县总医院依托各院区技术力量，建立县域院前急救指挥中心、影像会诊中心、心电会诊中心、临床检验中心（在建）及物资配送中心（在建），发挥了县域卫生资源统一规划、优质高效的管理效应。
据介绍，团风县总医院连续健康服务模式于2020年6月起试运行，该模式是以家庭医生为载体，以贫困人口为重点逐步向所有常住人口推广的健康服务模式。家庭医生通过政策宣讲等方式与居民建立签约互信关系，让居民将自己的健康需求及择医就诊委托家庭医生完成，分级诊疗上转的“有序”通过家庭医生的专业得到保障。团风县所有医疗机构的His与家医信息系统进行了接口改造，出院患者信息会在第一时间根据患者现住址自动推送到辖区家庭医生手机端，家庭医生无缝对接、主动承担起患者诊后的服务，分级诊疗下转的“可控”由家庭医生得以实现。
打造“大病不出县，小病不出村”的医疗格局
提起刚开始签约服务的时候，团风县上巴河中心卫生院医生曹瑞忍不住向记者说出基层医生的委屈，“以前我们都是坐在医院里等患者来看病，签约以后我们要走出去向老百姓主动服务，而这种服务往往是不受尊重的，我们就拿着毛巾、香皂来引导老乡来做检查。而且，这也增加了我们的工作量，加上一些医疗技术上的短板，让我们感觉有些强人所难”。
而如今，曹瑞医生当初签约时的不愉快和委屈早已烟消云散，他告诉记者，家庭医生签约以后，加强了他和老乡们的联系，获得了更多的尊重。工作量增加了，相应的收入也增加了，这是对医院、医生、老百姓三方收益的事情。
据了解，团风县委、县政府高度重视健康工作，联动了县财政、医保、扶贫及民政等部门主动参与到健康扶贫领域中。该县家庭医生每成功签约并规范履约一人视为有效签约，有效签约按人均80元（政府财政补助30元、县总医院总控医保资金补助30元、个人支付20元）的标准预估经费总额；其中，服务对象为建档立卡贫困人口的，个人支付（20元）部分由该县扶贫办整合资金承担。
作为该县紧密型医共体的牵头单位，团风县人民医院成立了连续健康服务部门，负责全县基层机构及家庭医生上转的对接，以及出院信息的下转分配工作；同时承担基层服务能力的培训提升、技术兜底，为该县基层公共卫生服务保驾护航。
家庭医生通过智能手机等方式，及时的为服务对象提供健康咨询、线上开方、转诊等服务，同时接收医院下转信息，继续提供健康管理服务；居民通过微信公众号或PC门户方式，查询个人健康信息。并且，可随时与家庭医生进行健康咨询与图文互动，及时接受县医共体提供的连续健康服务。
为提高居民对家庭医生的依从性，团风县居民通过家庭医生推介住院的，一律享受住院费用减免5%的优惠。所有纳入慢病管理的糖尿病、高血压患者，免费提供指定的7种药物。2020年6月至11月间，家庭医生推介住院445人次，其中登记成功且结算出院的患者共163人次，患者享受“5%”优惠费用共计43383元；全县连续健康服务中心通过出院信息“下转”家庭医生的4091人次，成功纳入管理的3866人次。居民享受全程健康关怀的满意度大幅提升、获得感明显增强。
目前，团风县共组建家庭医生团队61个，主要由13家基层医疗卫生机构及辖区村卫生室工作人员组成，团队成员共518人，其中乡村医生230人。该项服务已覆盖全县10个乡镇、几乎所有行政村。截止2020年11月20日累计签约 196229人次，其中贫困人口签约涉及292村（含居委会）39783人。该县域分级诊疗得到有效推进、居民满意度稳步提升，“看病选家医、首诊在基层”的就医格局逐步成型。
